A. Pengertian
Hernia
Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa
juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990)
HNP
adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna
vertebralis pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)
HNP
adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia
menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.
Hernia
Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)adalah
suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke
dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang
terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (rupture
discus).
Diskus
Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah
bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini
digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah
diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus
pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002)
B. Etiologi
HNP
sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan
paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada
anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20
tahun. HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis.
C. Gejala
Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan .
HNP terbagi atas :
1. HNP sentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine
2. HNP lateral
Rasa
nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan
betis, belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa
nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks
achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan
di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral,
dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan
refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan
radiks yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat
tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai
secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri
disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif).
D. Patofisiologi
Nukleus
pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago
yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak,
cairan menjadi padat dan rata serta melebar di bawah tekanan dan
menggelembungkan annulus fibrosus.
Menjebolnya
nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada
dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral.
Bilamana tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang
terkena.
Salah
satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus
intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal,
robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial, karena gaya
traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih besar
dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi,
maka soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma
berikutnya saja.
Protrusi
atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein
polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada
herniasi nukleus. Setela trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor
berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada
kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan
gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama
beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus,
kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan
memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau
terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.
Hernia
nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada
dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi
lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks
yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah
sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah
tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah
terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami
lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Diskus
Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah
bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini
digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah
diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus
pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002).
Diskus
intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang
terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan
dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang
terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.
Nyeri
tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada
daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal
ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau
oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat
beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih
banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah
servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang
terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20
tahun.
Menjebolnya
(hernia)nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di
bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya
sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat
dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan
sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus
intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan
kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang kemudian
disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau
siatika.
E. Manifestasi Klinis
Nyeri
dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal
(jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi,
kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur
disekitarnya. Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang
(kambuh).
Pemeriksaan Diagnostik
1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang
2. M R I : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal lumbal.
3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada M R I
4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena.
F. INSIDENS
- Hernia Iumbo Sakral lebih dari 90 %
- Hernia Sercikal 5-10 % .
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab
terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi
fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma
adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada
ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di
tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal
yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan
nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan
anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol
keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai
potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari
nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu
sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai
menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar
dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.
2. Hernia Servikalis
Keluhan
utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal
menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang
menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang
belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini
menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal
syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali
gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
3. Hernia Thorakalis
Hernia
ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.
Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang
parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian
bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak
dengan paraparese.
Penonjolan
pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love
dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada
empat thoracal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami
trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang
paling utama.
G. GAMBARAN KLINIK
1. Henia Lumbosakralis
Gejala
pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan
tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga
kadang-kadang terdapat skoliosis.
Gejala
patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas
antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong
dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke
daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks
mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam
bentuk skilosis lumbal.
Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :
1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks
Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :
1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang positif.
Gejala-gejala
radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan
bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari
muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.
2. Hernia servicalis
- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
- Atrofi di daerah biceps dan triceps
- Refleks biceps yang menurun atau menghilang
- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.
3. Hernia thorakalis
- Nyeri radikal
- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis
- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia
H. GAMBARAN RADIOLOGIS
Dapat
dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan
intervertebral, “spur formation” dan perkapuran dalam diskus. Bila
gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal
yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100
mg %.
I. DIAGNOSIS
Diagnosis
ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan gambaran
radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan
berualangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan
lokasi terjadinya herniasi.
Diagnosa
pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat
mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat
dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya
tidak dibutuhkan lagi. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam
menentukan suatu lokalisasi yang akurat yang akurat.
J. PENATALAKSANAAN
1. Hernia Lumbosacralis
Pada
fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan
dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur
dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat
2. Hernia Servicalis
Untuk
HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson,
berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg.
Tempat tidur dibagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih
efektif.
Untuk
HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang
rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu
diperhatikan.
3. Pembedahan
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.
Macam :
a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
b.
Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada
kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis
spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan
kompresi medula dan radiks
c. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
d. Disektomi dengan peleburan.
2. Immobilisasi
Immobilisasi dengan mengeluarkan kolor servikal, traksi, atau brace.
4. Traksi
Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban.
5. Meredakan Nyeri
Kompres lembab panas, analgesik, sedatif, relaksan otot, obat anti inflamasi dan jika perlu kortikosteroid.
K. PROGNOSIS
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrofy otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.
L. Pemeriksaan Penunjang
- Foto Rontgen
Foto
rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang antar
vertebra menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras
melalu tindakan lumbal pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila
diketahiu adanya penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin
disebabkan HNP.
- Elektroneuromiografi (ENMG)
Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya polineuropati.
- Sken tomografi
Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar